АНКЕТЕН ЛИСТ ПО ЩЕТА №  *
ЗАСТРАХОВКА ДОМАШНО ИМУЩЕСТВО НАМИРАЩО СЕ НА АДРЕС:  *

1. Кога установихте щетите?  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  /  Януари Февруари Март Април Май Юни Юли Август Септември Октомври Ноември Декември  /  2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021  *
2. Кой ги установи?  *
3. Каква е причината за настъпилото събитие? (опишете подробно)  *
4. Подробно опишете характера на констатираните щети за всяко помещения поотделно или общо по сградата ( например мокри петна по таван, следи от мухъл по стени, подкожушена и ронеща се мазилка, измокрена подова настилка, счупено стъкло, разместени керемиди )
    *
5. Моля, снемете коректно размерите на помещенията, в които има установени щети и ги впишете по-долу, за всяко помещение поотделно: *
   добави помещение 
   
6. Други констатирани от това събитие щети (отбележете само тези позиции, по които има констатирани щети): 
• начупени керемиди (брой, вид)  
• разместени керемиди (брой, вид)  
• капаци на покрива 
• покривна конструкция   дървена;  стоманобетонова;
• покрив 
   вълнообразна ламарина;  LT ламарина;
   поцинкована ламарина;  ондулин;
   вълнообразен етернит;  битумни керемиди;
  поликарбонат:  безцветен /  цветен  кв. метра само ако има отбелязване
• счупени стъкла 
  - размери:  метра
  -  вид на рамката:   дървена;  желязна;
• счупен стълопакет 
  - размери:  метра
  - дограма:   дървена;  PVC;  алуминиева;
•  външна /  вътрешна топлоизолация на сграда:
  
  
•  друго: 
  
7. Друго увредено имущество. Посочете вида, марката, модела, годината на закупуване на вещта, характера и степента на увреждането. В случай, че разполагате с документ с който сте я закупили, моля, приложете копие: 



8. Моля прикачете вашатите снимки на щетите: 

добави снимка